
清代名醫吳鞠通繼承前賢,參以己意,豐富溫病三焦辨治體系,然其學不囿溫病一途,于內科雜病、婦兒諸疾亦有發揮。痿痹首見于《黃帝內經》,有廣義和狹義之分,廣義痿痹是痿證和痹證的合稱,泛指兩類疾病;狹義痿痹,是指痹病日久,關節疼痛與肌肉萎縮、肢體失用并見的嚴重痹病。吳鞠通于痿痹之立論言治,見解獨到,可師可法。
{jz:field.toptypename/}痿痹小議
痿痹一詞,首見于《黃帝內經》一書,《素問·氣交變大論》中曰:“暴攣痿痹,足不任身。”因痿、痹二病有相似之處,故多合而論述,《醫宗金鑒·雜病心法要訣·痿病總括·痿痹辨似》有云:“痿痹之證,今人多為一病,以其相類也。”《張氏醫通》《證治準繩》等醫著列有“痿痹門”,將二病合而論之。全國名中醫、山東中醫藥大學附屬醫院主任醫師張鳴鶴認為,痿證和痹證在某些病種中不能截然分開,痿、痹可以同病,名曰痿痹或痹痿,并倡導應把痿痹作為一個獨立的病證列入中醫教科書中加以論述,以適應教學和臨床的實際需要。現代醫學多發性肌炎、重疊綜合征、膝骨關節炎合并骨質疏松癥、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎的終末期等均可歸屬于痿痹范疇。此外冠心病導致心衰等心血管疾病的病程變化也具有痿痹發病特征,其發于脈絡痹阻,導致心肌病理性“重構”,進而以心室充盈或射血能力受損為終端事件。
“因痹致痿”是痿痹發生的核心病機,早在《黃帝內經》即有所論述。《素問·痿論》載:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發為肉痿。”《素問·痿論》謂:“故《本病》曰:大經空虛,發為肌痹,傳為脈痿。”均強調了“因痹致痿”病理改變。《證治匯補·卷之三·外體門·痹癥》詳論曰“痹久成痿。虛之所在,邪必湊之,邪入皮膚血脈,輕者易治,留連筋骨,久而不痛不仁者難治”,論述了“久痹成痿”的病機特點。“因痹致痿”系指肢體經絡筋脈等形體受邪氣痹阻,疾病日久,其功能漸廢,呈現痿廢之象,其病機體病為先,用病為后,故又稱“體痹用痿,因痹致痿”。唐·孫思邈《千金翼方·卷第十六·中風上·諸散第二·八風十二痹散》曰:“陰痿下濕者,痿痹也。”強調濕邪是痿痹重要病因。
吳氏經驗
吳鞠通對痿痹病機的認識,強調濕邪為因,正虛為本,藥誤致疾,并提出去實補虛,通痹治痿的治法,倡導著眼臟腑,治從脾胃的思想,并師法仲景,承襲葉學,發揮創新。
痿痹病機
“痿痹”是以肢體關節痹痛、痿弱無力,甚則肌肉萎縮、不能運動為主癥的疾病。痿痹病機在于經脈氣血運行不利并兼虧虛,系肢體經絡疾病的一種。吳鞠通熟諳痿痹病性,明辨痿痹因機。痿痹病勢纏綿難愈,治之最為棘手,吳鞠通謂“痿痹不死病”,以其為軀殼之疾,雖無性命之憂,卻有終身受病之累。
濕濁為因
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濕邪是痿痹重要病因,濕為陰邪,其性重濁,留滯經絡,痹阻陽氣,《溫病條辨·卷三·下焦篇·寒濕》謂:“濕久傷陽,痿弱不振,肢體麻痹。”濕邪為痿證、痹病的發病外因,《素問·生氣通天論》載:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋弛長,緛短為拘,弛長為痿者也。”吳鞠通尊崇《黃帝內經》之論,以濕邪侵襲經絡為痿證主要病機。《吳鞠通醫案·淋濁》又言“痰飲、痹癥、淋濁,皆寒濕為病”,亦以濕邪為痹之主因。前有合論,后又分述,強調濕邪致痿成痹之患。吳氏其論雖執濕邪一端,然是以濕邪為重,臨證外感濕、熱、風、寒諸邪,漸積不去,浸淫筋絡,以致痹痛腫脹,日久廢痿不用,可成痿痹,亦不可忽視。
正虛為本
《證治匯補·卷之三·外體門·痹癥》載“痹久成痿”,認為“虛之所在,邪必湊之”。先天不足,后天失養,或因病致損,由勞成疾,脾胃虛弱,氣血不足,經筋、脈絡、肌骨等失濡,兼雜邪侵,可致痿痹。《吳鞠通醫案·痹》楊氏案載“前曾崩帶,后得痿痹。病者自疑虛損”,此為病者崩漏導致氣血虧虛,發為痹痿的例證。
藥誤致疾
朱丹溪言血虛為痹之因也,發病一端,然后醫執固說失活法,每以補益滋柔,日壅氣血,痹而成痿,《醫醫病書·痿痹論》記載:“近醫之病,見痿痹皆云血虛,悉從丹溪之說,用六味陰柔,恣意補陰……若久用陰柔,與寒濕相搏,固結而不可解,其胃氣必傷,土惡濕也,必溏泄而至于死。”《吳鞠通醫案·痹》岳氏案載“暑濕痹癥,誤以熟地等柔藥滑脾,致令泄瀉,臥床不起,兩足蜷曲不伸”,雖無明言,但觀其癥狀,實為痹證誤治而為痿證。痿痹虛實兼夾之證,最忌呆補,補不得法,纏綿日久,《吳鞠通醫案·痰飲》陳氏案云“脊病,痹也。右腿偏軟,痿也。咳嗽而喘,支飲射肺也。日久不愈,皆誤補、用熟地等壅塞隧道之故”,則明確指出痿痹遷延,因于藥誤。
治法特色

去實補虛,通痹治痿
虛實夾雜是痿痹的基本病機特點。《醫醫病書·補虛先去實論》載:“虛損有應補者,先查有無實癥,礙手與否。如有實癥礙手,必當先除其實。不然,虛未能補,而實癥滋長矣。古謂:癥有三虛一實者,先治其實,后治其虛。”吳氏強調針對虛實夾雜病應先治實后治虛,而具體到痿痹結合其“因痹致痿”的病機特點,可以概括為“去實補虛,通痹治痿”治法。痿痹之疾,以經絡筋脈肢體之病為多,《醫醫病書·世醫不知通補守補法論》提出“補經絡、筋經亦補以通也”,吳氏以通為補的觀點,更佐證了“通痹治痿”這一治法有效性。痿痹以痹者為實,痿者為虛,治其實者,當以通為法,經絡得通,虛可自復;治其虛者,當以補為法,氣血充盛,經脈通暢,實可去之,但其次序必當“通痹”為先。
通痹之法據病邪性質不同,而又有所區別,《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載“痹之因于寒者固多,痹之兼乎熱者,亦復不少。合參二經原文,金沙電玩城細驗于臨證之時,自有權衡”,因邪氣之異而通痹,熱者清之,寒者溫之。衛氣營血辨證是溫病學重要辨證方法,然其應用不止于溫病一途,吳鞠通據痹病在氣、在血不同,而有所論述,吳氏言“太陰濕溫,氣分痹郁而噦者(俗名為呃),宣痹湯主之”(《溫病條辨·卷一·上焦篇·濕溫、寒濕》),以宣痹湯療氣分痹郁,又以化癥回生丹為治血痹方,并謂生地“逐血痹”、白芍“除血痹”,以為血分痹病之專藥。
“經絡得通,虛自可復”,觀吳鞠通治痿醫案,未嘗不用宣通之品,雖以補虛為主,方中亦多見桂枝、通草、防己、桑枝等通痹之品,蓋經絡血脈不通,雖補無異于泥流壅河,增其膠錮。宣痹湯、杏仁薏苡湯、加減木防己湯、術附姜苓湯皆為《溫病條辨》所載治痹方,亦并用于痿證及痿痹之疾。
《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載:“風暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不饑,舌白,肢體若廢,杏仁薏苡湯主之。”痹久則肢廢,肢廢為痿,故通經絡而療痿痹。《溫病條辨·卷三·下焦篇·寒濕》謂:“濕久傷陽,痿弱不振,肢體麻痹,痔瘡下血,術附姜苓湯主之。”濕蘊日久阻于經絡為痹,耗傷氣血則痿,雖言治痹,亦兼療痿。
著眼臟腑,治從肺胃
著眼臟腑,治從脾胃是吳鞠通治療痿痹的學術特色。吳氏繼承《黃帝內經》《傷寒雜病論》思想,倡導“諸痹獨取太陰”“諸痿獨取陽明”的學術觀點。
陽明者,五臟六腑之海,氣血津液生化之源,陽明有“潤宗筋”之功,肢體經絡氣血流通濡養,全賴于陽明,痿證以虛為主,故諸痿取陽明,陽痿亦屬痿病一途。吳鞠通言:“酒客形體壯盛而陽痿,為濕中生熱,非精血之虛,其象顯然。與諸痿獨取陽明法。”(《吳鞠通醫案·痰飲》)雖言痿取陽明,然痹證亦與胃腑聯系密切,若痹證日久,正虛邪戀,病邪深入,可產生臟腑病變,《吳鞠通醫案·痹》宋女案載“寒痹攻胃”。
“肺者,氣之本”,肺主衛表,開竅于皮毛,職司宣發,賊邪致痹,首犯皮腠,故而太陰虛實與否在痹證發病中占據著重要地位。《吳鞠通醫案·痹》楊氏案載“湯藥用諸痹湯取太陰法”“治在肺經,經有諸痹獨取太陰之明訓”。吳氏指出“痹癥雖重,治在肺經”“以手太陰一經為要領,蓋肺主一身之氣,氣化則暑濕俱化”(《溫病條辨·卷二·中焦篇·暑溫、伏溫》),此所謂“諸痹獨取太陰也”,縱觀吳氏治痹方劑均含有杏仁、蘇子、桔梗等宣降肺氣的藥物。《類證治裁·痹證論治》有云:“風多則引注,寒多則掣痛,濕多則重著,良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”吳氏有云:“雜感混淆,病非一端,乃以氣不主宣四字為扼要。”《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載:“風暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不饑,舌白,肢體若廢,杏仁薏苡湯主之。”風暑寒濕雜感,痹阻皮腠經絡,肺氣不宣,久則肢體若廢,漸有痿象,以杏仁薏苡湯宣肺理氣,療痿痹之疾。
師法仲景,承襲葉學
吳鞠通學術思想的形成,受葉天士影響最為直接、深刻,《清史稿》謂其“學本于桂”。研究葉、吳著述可以看出,《溫病條辨》諸多方證條文均取材于《臨證指南醫案》。吳氏關于痿痹諸多理論亦師法葉氏,其代表性的思想是繼承葉氏“經熱則痹,絡熱則痿”從經絡論治痿痹的思想。葉氏謂“經熱則痹,絡熱則痿”發源仲景《金匱要略》一書,然察文審字,未見原書有此語,實葉氏發揮仲景之用意。“經熱則痹,絡熱則痿”與葉氏“久病入絡”相合,明確了痿痹以痹證為先,先病在經,久病入絡,經絡同病的病理特點。《臨證指南醫案·痹》言“大凡邪中于經為痹,邪中于絡為痿”“經脈通而痛痹減,絡中虛則痿弱無力”,明確二者同為經絡病,根據病邪侵入的深淺不同而各有區分。吳氏繼承張仲景、葉天士之說,于痹痿辨治,亦據《吳鞠通醫案》謂“經熱則痹,絡熱則痿者”,《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載“《金匱》謂:經熱則痹”等語。
木防己湯出于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》,由木防己、石膏、桂枝、人參四味藥組成。《臨證指南醫案·痹》言:“風濕相搏,一身腫痛,周行之氣血為邪阻蔽,仿仲景木防己湯法。”吳氏亦多仿葉氏之法,療痹以木防己湯,吳鞠通謂加減木防己湯“治痹之祖方”,臨證于痿痹諸疾每多施用此方,縱覽《吳鞠通醫案》31案出現防己,其中加減木防己湯出現二十余診次。
驗案舉隅
乙酉正月初七日楊氏二十六歲前曾崩帶,后得痿痹。病者自疑虛損。詢病情,寒時輕,熱時重,正所謂經熱則痹,絡熱則痿者也。再行經有紫有黑,經來時不惟腰腿大痛,小腹亦痛,經亦不調,或多或寡,日數亦然。此中不但濕熱,且有瘀血。治濕熱用湯藥,治瘀血用丸藥。左脈浮取弦,而沉取寬泛;右脈浮取弦,沉取洪。湯藥用諸痹湯獨取太陰法,丸藥用化癥回生丹。
生石膏二兩、桂枝四錢、海桐皮三錢、杏仁泥五錢、生苡仁五錢、防己四錢、晚蠶砂三錢、云苓皮五錢、白通草一錢,煮三杯,分三次服。
(《吳鞠通醫學全書》,中國中醫藥出版社,1999年出版)
按 此案論理清晰,闡病分明。曾患崩帶婦人之疾,后罹痿痹之病。察寒熱之異,熱盛為要,明屬痿痹早期,痿廢未見,痛證正劇。起于濕熱,又兼瘀血。吳氏立法湯丸并用,濕熱痿痹以湯劑蕩滌邪氣,瘀血緩攻采丸藥化癥散瘀。又遵痹取太陰之法,以木防己湯去壅補之參,加杏仁、苡仁宣暢肺氣,蠶砂、海桐皮、云苓皮、通草祛濕清熱,據理立法,依法組方,可供參驗。(姚鵬宇 山東省名老中醫藥專家陶漢華傳承工作室)
(注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)
來源:中國中醫藥網
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